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新生儿压力性损伤风险评估及措施

摘要:介绍形成压力性损伤的因素、易发生部位、常用及创新的相关评估工具和预防干预护理措施,认为需通过进一步分析危险因素,结合临床实践和经验,构建出适用于新生儿压力性损伤的评估工具,以应用于临床,帮助护理人员早期识别和降低新生儿压力性损伤的风险。

关键词:压力性损伤;新生儿;风险评估;预防;NICU

压力性损伤通常是在骨骼突出处或与医疗或其他装置有关的局部皮肤和/或皮下的软组织损伤[1]。而新生儿因其皮肤角质层薄、屏障功能脆弱的特性,使皮肤损伤成为新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)最常见的医源性事件。有调查显示,NICU中压力性损伤的发生率高达23%,有些患儿因压力性损伤增加感染风险,同时皮肤也可能形成永久性瘢痕[2-3]。因此,压力性损伤不仅会影响原发病的治疗,还会造成患儿舒适感下降、住院时间延长,同时增加医务人员护理难度以及家属的经济负担[4]。如何有效预防新生儿压力性损伤成为近年来NICU新生儿皮肤护理的重点问题,因此迫切需要医护人员能识别新生儿产生压力性损伤的风险因素,并选择合适的评估工具进行全面评估以降低发生损伤的风险。本研究主要从形成压力性损伤的因素、易发生部位、常用及创新的相关评估工具和预防干预护理措施方面进行阐述。

1新生儿压力性损伤风险评估

1.1相关风险因素。1.1.1婴儿自身因素。有研究表明,早产儿被认为是发生压力性损伤的高危患儿,成熟的皮肤为机体创造了一个屏障,早产儿因表皮未成熟而增加了产生压力性损伤的风险[5-6]。另有一项研究表明,新生儿出生后会立即出现皮肤干燥,干燥的皮肤状态会削弱皮肤屏障的保护功能,因此干燥的皮肤也是发生压力性损伤的危险因素之一,若当皮肤处于水肿或脱水状态时更易受损伤[7]。1.1.2疾病治疗因素。如消化道先天性畸形的患儿给予禁食后易导致新生儿缺乏脂肪、蛋白质和矿物质等营养物质,营养状况下降使压力性损伤发生率升高[8]。使用血管加压药物和液体复苏治疗也极有可能引发新生儿压力性损伤。对惊厥或肌张力高的患儿采取镇静治疗时会使患儿活动减少,而新生儿神经肌肉发育不完全,对医疗器械的依赖也会导致患儿活动减少[9]。因此,长期活动减少的患儿局部受压以致该部位神经麻痹、血液循环障碍,长时间缺血而致皮下组织坏死形成皮肤损伤[10]。1.1.3仪器因素。Black等[11]研究表明,如果患儿身上有医疗设备,其发生压力性损伤的概率会增加2.4倍。医疗器械的使用会增加压力性损伤发生的风险,特别是在NICU多种医疗器械经常使用的情况下,如鼻腔持续正压通气(continuouspositiveairwaypres-sure,CPAP)和心电监护仪。CPAP被认为是鼻腔压力性损伤的独立危险因素,而气管插管也被认为是NICU发生压力性损伤的危险因素[5]。1项调查显示在247例新生儿中皮肤损伤发生率为31.2%,而其中压力损伤所致的皮肤损伤发生率为22.4%,持续气道正压通气装置所致的皮肤损伤发生率为14.0%,血氧饱和度探头所致的皮肤损伤发生率为17.8%[12],因此由于仪器因素导致的压力性损伤不能忽视,需护理人员做到勤观察、勤减压,从而消除危险因素。故早期识别和预见各种危险因素对预防新生儿压力性损伤至关重要,要求医护人员能够从多个方面识别产生压力性损伤的危险因素。1.2易发生部位。有学者描述了其研究中发生新生儿压力性损伤部位的比例,下肢占29.9%,上肢占25.2%,头部区域占35.5%,腹部和躯干部位占9.4%。头部发生压力性损伤所占比例高于其他部位,可能是由于头部所占身体比例及重量较大,而新生儿常取平卧位,使头部成为一个主要的受压点,故枕骨区就成为发生压力性损伤最普遍的区域,再加上面罩、呼吸机等医疗器械的使用,增加了头部的重量[12-13]。日本1项多中心研究也显示,新生儿压力性损伤好发部位为头部,头部好发的部位不仅包括枕骨部位,还发现鼻部、耳朵也是易产生压力性损伤的部位[5]。另有1项研究中的Logistic回归分析显示,较小的胎龄、较低的出生体重和长期使用鼻腔CPAP三方因素共同作用会增加鼻部皮肤损伤[14]。因此,在患儿入院后应早期重点观察容易发生压力性损伤的危险部位,尤其是对长期使用CPAP的危重新生儿和早产儿高危部位的观察。

2风险评估工具应用及发展现状

Lund等[15]对全美51所NICU护士进行新生儿皮肤护理认知情况调查,结果显示76%的护士认为压力性损伤的评估是新生儿皮肤护理系统中一项重要的组成部分。目前国际上在NICU中应用的儿童及婴幼儿皮肤评估工具包括新生儿皮肤状况评分表(Neo-natalSkinConditionScore,NSCS)、Braden-Q儿童压疮风险评估量表、新生儿皮肤风险评估量表(NeonatalSkinRiskAssessmentScale,NSRAS)、Starkid皮肤评估量表及Glamorgan儿童压疮风险评估量表。国内外多采用Braden-Q量表进行儿科范围的压力性损伤评估,用NSRAS量表进行新生儿压力性损伤评估,故主要介绍这2个评估工具。2.1NSRAS量表。NSRAS量表包括6个条目,分别为一般生理状况、精神状态、移动度、活动度、营养及潮湿,各条目根据患儿状态程度不同,分值分为1~4分,总分6~24分。得分越高表示压力性损伤发生的风险越大,该量表是根据预测成人压力性损伤的Braden量表发展而来的[16],通过对32名新生儿评估试验后,证实NSRAS量表中的3个条目在预测住院新生儿的皮肤破裂方面具有高特异性和敏感性,分别为一般身体状况、活动和营养。该量表评分为5分时其敏感性为83%,特异性为81%,阳性分数的预测值为50%,阴性分数的预测值为95%,并且当NSRAS量表的临界截断分数为5分时对新生儿压力性损伤风险具有较强的预测能力[17]。NSRAS量表作为针对新生儿皮肤损伤风险的评估量表,其对新生儿压力性损伤风险的预测能力相对较高,但是仅着重于对皮肤方面的评估,未将相关治疗因素如镇静和应用过血管加压药物、医疗器械的使用情况以及好发部位的评估等方面纳入其中。因此,护理人员在对新生儿进行压力性损伤评估时,还需要结合患儿个体的特殊情况进行综合评估,所以该评估工具在使用时内容不够完善。2.2Braden-Q量表该量表广泛应用于儿科压力性。损伤的评估,Braden-Q量表包括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切力、营养及组织与灌注7个条目,各条目评分1~4分,总分7~28分,分值越低发生压力性损伤的危险度越高[18]。此量表是针对儿童的评估,且多包含对儿童的特点进行评估如走和坐等行为,部分不符合新生儿特点,且并未考虑到新生儿特殊的皮肤状况和胎龄的评估,因此部分条目不适用于对新生儿综合评估。2.3NSRAS量表和Braden-Q量表在国内的应用效果汪丽平等[19]将NSRAS量表用于新生儿压力性损伤预防评估,根据评估分值将病人分为<13分者采取常规防压力性损伤措施和≥13分者为试验组采用新生儿皮肤风险护理记录单上相应的护理措施。该研究将危重新生儿压力性损伤的发生率从15%降低至3.8%(P<0.05)。通过评分后而采取相应的护理措施可降低发生压力性损伤的风险,说明NSRAS量表用于评估预防新生儿压力性损伤的有效性。姜春等[20]比较Braden-Q量表和NSRAS量表在新生儿重症压力性损伤评估中的应用效果。Braden-Q量表中仅营养和组织灌注与氧合这2个条目显示出了较高的预测价值,曲线下面积为0.550、0.577。用NSRAS量表进行新生儿压力性损伤的评估时其中一般生理状况、营养、活动度3个条目得出的数据相对客观和充分一些,在护士评分时不容易受影响,但是该量表的总体效度低,如潮湿这个条目的曲线面积为0.385,值最小,其灵敏度和特异度的值也最低,可能是护理人员在进行评估时易受主观因素的影响。因此,可结合新生儿皮肤特性和环境特点对灵敏度和特异度值低的条目进行修改。而该研究最终表明这两种量表在预测新生儿压力性损伤的效果方面均不佳,因此需要做进一步的研究,研制出适用于新生儿的评估工具。2.4国内新生儿压力性损伤评估工具的研制。冯新荣等[21]结合NSRAS量表、Norton量表设计了“新生儿压疮风险评估表”。评估项目包括营养状况、循环状况、精神反应、呼吸状况、活动能力5个条目,每个条目评分1~4分,总分5~20分,评估结果≤14分为中度压疮危险,≤12分为高度压疮危险。经测量新生儿压疮风险评估表的Cronbach′sα系数为0.81,重测信度为0.83。经检验证实了该量表能够客观预测到产生新生儿压力性损伤风险因素,以便于筛选出高危患儿,并能及时有效防治压力性损伤,提高新生儿的护理质量及护士工作效率。但该量表在设计方面有一定缺陷,还是无法对新生儿危险因素达到综合评估的效果。金平等[22]是将Braden-Q量表和NSRAS中的条目进行了合并生成合并式新生儿皮肤风险评估量表,包括一般情况、意识状态、移动、活动、营养、潮湿、摩擦/剪切力、组织灌注与氧合共8项内容,每个项目评分1~4分,总分8~32分,得分越小表示发生皮肤损伤的风险越大。通过临床实践评估使用将合并式新生儿皮肤风险评估量表内无诊断价值的条目去掉,采纳有诊断价值的条目构成改良式新生儿皮肤风险评估量表,包括一般情况、意识状态、活动、营养、潮湿、组织灌注与氧合6个条目,每个条目评分1~4分,总分6~24分,得分越小表示发生皮肤损伤的风险越大,但该评估工具只在当地妇幼保健院验证过,因此未来可将该评估工具在其他医院进行进一步验证。

3预防及护理

3.1预防。3.1.1高危部位损伤的预防措施。据以往研究显示,加强对患儿易发生损伤部位的预防保护可明显减少损伤发生。尤其对枕骨区和耳朵等易发生压力性损伤的部位可使用泡沫垫或耳套对局部皮肤加以保护[12]。对持续吸氧时间超过24h以上的患儿,耳套可减轻吸氧管对耳朵的压力,从而降低发生损伤的风险。对使用静脉留置针的患儿,有研究者将康惠尔透明贴剪成3cm×3cm大小2张,将剪好的康惠尔透明贴贴于留置针针柄下方皮肤上,然后用3M透明敷料无张力覆盖,再将肝素帽和端帽置于康惠尔透明贴上,可减轻针柄和肝素帽对皮肤的压力,减少压力性损伤的发生[23]。许丽等[24]设计了一款预防留置针压疮及静脉炎的敷料,将水胶体敷料5.0cm×1.0cm置于留置针针柄处,将方型泡沫敷料1.0cm×1.0cm置于留置针针座下方,可有效缓冲外贴膜固定时产生的压力以及针柄和针座对皮肤的压力。3.1.2机械性损伤的预防措施。对使用CPAP的患儿可将预防性敷料置于气管造口平板下方[25]。另有研究表明,在新生儿使用CPAP鼻塞时应用双“十”字活瓣型康惠尔贴膜,或者使用水胶体敷料直接粘贴于皮肤,用手指轻压敷料表面使其与皮肤紧密贴合,形成一个人工皮肤屏障,以阻隔鼻塞对鼻黏膜的刺激和直接压迫,可明显减少患儿鼻部压力性损伤的发生[26]。对持续使用心电监护患儿,要定时更换袖带和指套夹放置的部位,2h更换1次,如肢体肿胀,应30min或1h更换1次。若病情允许、不影响器械使用以及病情监测的情况下定时松开固定袖带,缓解局部皮肤受压。3.2护理措施。3.2.1创面护理。陈佩玲等[27]对发生Ⅰ期压力性损伤的患儿给予赛肤润外涂按摩可防止损伤的进一步发展。张颖等[28]对发生Ⅲ期压力性损伤患儿的局部伤口,先给予生理盐水清洗待干后清除局部坏死组织,再予藻酸盐敷料填塞,该类型敷料具有垂直吸收、避免浸润等优势,可促进伤口愈合,外层覆盖康惠尔贴膜,以形成一个密闭无菌环境,可促进肉芽组织增长,加速创面愈合。3.2.2改善营养状况。对消化道先天性畸形和营养状况差的患儿可以给予肠外营养等干预措施。有研究证实通过能量及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的供给可改善患儿的营养状况进而缩短压力性损伤伤口愈合时间[29]。3.2.3中医疗法。有研究者证实,成人通过按摩人体体表特定部位和穴位,进而可以通过局部刺激起到疏通筋络、活血祛瘀、调整机体脏腑功能的作用。但中医疗法是否可应用于新生儿压力性损伤的护理治疗还需进一步实践验证[30]。

4小结

综上所述,NICU作为一个重症医学科,先进仪器的广泛使用,新生儿皮肤特性及治疗因素等增加了压力性损伤产生的风险,要求护理人员在实际工作中要不断加强学习,总结实践经验并提升识别危险因素的能力。国内外还未研制出适用于新生儿压力性损伤的评估工具,而多将新生儿皮肤风险评估量表用于新生儿压力性损伤的评估。国内有学者也将此量表进行了改良,但所构建的评估工具多不完善和成熟,并且研制的评估量表未将医疗器械使用情况和易发生的部位以及随胎龄变化的皮肤状况作为危险因素列为研究条目,只能通过护理人员临床经验来观察及预防。因此,需通过进一步分析危险因素,结合临床实践和经验,构建出适用于新生儿压力性损伤的评估工具,应用于临床,帮助护理人员早期识别和降低产生压力性损伤的风险。

作者:刘姣姣 史平 袁静 黄培培 单位:湖州师范学院

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